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防治骨质疏松症，我们该如何做？

王海莲 首都医科大学宣武医院药学部

老人连续咳嗽几声突然胸骨骨折，老人牙齿表面一片片脱落，到医院一查骨密度，原来他们患的是重度骨质疏松。

随着我国人口老龄化加剧，骨质疏松症患病率快速攀升，已成为重要的公共健康问题。骨质疏松症是一种以骨量低下、骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。髋部骨折尤其可引起严重问题，此类患者有时会丧失行走能力，因此必须尽早开始避免骨折。骨质疏松症可发生于任何年龄，但多见于绝经后女性和老年男性。

骨质疏松症的危险因素包括不可控因素（种族、增龄、女性绝经、脆性骨折家族史等）和可控因素。可控因素包括不健康生活方式、患有影响骨代谢的疾病（糖尿病、甲状腺功能亢进症、风湿免疫性疾病、血液系统疾病、神经肌肉疾病等），以及服用影响骨代谢的药物，例如糖皮质激素（连续超过3个月服用泼尼松）、质子泵抑制剂（奥美拉唑等）、抗癫痫药物（苯妥英钠、卡马西平等）、芳香化酶抑制剂（阿那曲唑、依西美坦等）、促性腺激素释放激素类似物（戈舍瑞林等）、抗病毒药物（富马酸替诺福韦二吡呋酯）、噻唑烷二酮类降糖药（罗格列酮、吡格列酮）、过量甲状腺激素。

防治骨质疏松，患者首先要从生活方式进行调整。要加强营养，均衡膳食：建议摄入富钙、低盐（5 g/日）和适量蛋白质（每日蛋白质摄入量为1.0~1.2g/kg）的均衡膳食。推荐摄入牛奶300~400 ml/日或蛋白质含量相当的奶制品。充足日照：直接暴露皮肤于阳光下接受足够紫外线照射。注意避免涂抹防晒霜，但需防止强烈阳光照射灼伤皮肤。规律运动：增强骨骼强度的负重运动，包括散步、慢跑、打乒乓球等活动；戒烟、限酒、避免过量饮用咖啡及碳酸饮料；服用影响骨代谢的药物时应及时补充钙和维生素D。采取避免跌倒的生活措施：如清除室内障碍物，使用防滑垫，安装扶手等。

防治骨质疏松，除了进行生活方式调整外，还需要补充钙和维生素D。钙和维生素D作为骨健康基本补充剂非常重要。充足的钙摄入对获得理想峰值骨量、缓解骨丢失、改善骨矿化和维护骨骼健康有益。尽可能通过膳食摄入充足的钙，饮食中钙摄入不足时，可给予钙剂补充。在多种钙产品中，其中碳酸钙所含的元素钙占到40%，元素钙含量是最高的，建议补充碳酸钙。另外，充足的维生素D可增加肠钙吸收、促进骨骼矿化、保持肌力、改善平衡和降低跌倒风险等。首先建议接受充足的阳光照射。对于维生素D缺乏或不足者，应给予维生素D补充剂。维生素D 缺乏或不足者可首先尝试每日口服维生素D3 1000~2000 U。服药2~3个月时检测血清25羟维生素D（25OHD）水平，如25OHD水平未达到30μg/L以上，可适当增加剂量。

治疗骨质疏松症，除了补钙和维生素D外，还有什么治疗药物？共有四大类药物。

骨吸收抑制剂：双膦酸盐类（阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、注射用唑来膦酸等）、地舒单抗注射液、降钙素（依降钙素、鲑降钙素）、雌激素（戊酸雌二醇片/雌二醇环丙孕酮片复合包装、替勃龙等）、选择性雌激素受体调节剂（雷洛昔芬）。

骨形成促进剂：甲状旁腺激素类似物（特立帕肽）

其他机制类药物：活性维生素D及其类似物、四烯甲萘醌

中成药：成分中含有（骨碎补总黄酮、淫羊藿总黄酮、人工虎骨粉）的中药复方制剂

骨质疏松症治疗策略

• 对于口服不耐受者可选择唑来膦酸或地舒单抗（口服不耐受者：有口服双膦酸盐类药物的禁忌证、口服这类药物时消化道不耐受，或无法满足服药要求如，服药后直立至少30分钟）；

• 对于髋部骨折极高风险者，建议优先选择唑来膦酸或地舒单抗。

• 双膦酸盐类：药物治疗超过 5 年可能会增加下颌骨坏死或非典型股骨骨折的风险。

口服双膦酸盐类药物治疗的患者，在药物治疗 5 年后，若骨折风险不高（如全髋部或股骨颈骨密度 T- 值 >-2.5 且治疗期间未再发生骨折），可考虑进入药物假期；若骨折风险仍高，则治疗可适当延长至 10 年；对于极高骨折风险患者，可以酌情延长治疗时间，然后再考虑是否进入药物假期。

注射用唑来膦酸，高骨折风险患者治疗 3 年，若骨折转为低风险，可考虑进入药物假期；若极高骨折风险患者，可持续治疗 6 年，再酌情考虑进入药物假期。若双膦酸盐类药物治疗已达到最大疗程，但患者骨折风险依然很高，可给予其他机制类抗骨质疏松症药物序贯治疗，如特立帕肽或其他。

• 地舒单抗治疗5~10年后应重新评估骨折风险，对于仍然处于高骨折风险的患者，可序贯其他抗骨质疏松药物或继续地舒单抗治疗。

• 鲑降钙素鼻喷剂连续使用时间一般不超过3个月。

综上所述，防治骨质疏松症，不仅要从生活方式进行调整，还要尽量避免服用影响骨代谢的药物。不能仅补钙和维生素D，应定期监测骨密度，如果确诊骨质疏松后，一定要尽早开始抗骨质疏松药物治疗，确保你的骨骼更强健！